Биохимический рецидив рака простаты

Биохимический рецидив рака простаты

  • Статьи

Биохимический рецидив рака простаты

Частота возникновения биохимического рецидива достаточно высока и, как свидетельствуют результаты клинических наблюдений, проведенных в клиниках Европы, Америки, Канады, колеблются от 19 до 75%. Замечено, что биохимический рецидив рака простаты зависит от:

  • Стадии и местной распространенности злокачественного образованияСтепени дифференцировки раковой опухоли по шкале ГлисонаУровня ПСА и динамики измененийНаличия метастазов в регионарных лимфоузлах

Локальное рецидивирование чаще всего развивается медленно и может возникнуть как в самой предстательной железе (если она не была удалена во время операции) , так и в окружающих ее тканях, или же в других органах (отдаленные метастазы) , чаще всего в костях, легких.

Диагностика

Прежде всего следует определить форму злокачественного образования - локализованная или распространенная, в последнем случае – в какие органы распространились клетки опухоли. Для диагностики рецидива существуют следующие способы:

  • Компьютерная томографияВремя удвоения ПСА для определения скорости роста опухолиРентгенография

У некоторых больных единственным симптомом рецидива может быть повышение показателей ПСА, у других изменения могут быть обнаружены только на рентгенографии.

Лечение

Тактика терапии зависит от проведенного раньше лечения. Цель лечения может заключаться в улучшении состояния здоровья пациента и устранении симптомов болезни, повышении шансов на выживаемость и улучшение качества жизни больного.

  • В том случае, если рецидив обнаружен в месте проведенной ранее простатэктомии, может быть проведена радиотерапия. Однако при пройденном ранее курсе лучевой терапии повторно облучение этой области не рекомендуется. Пациентам после лучевой терапии, как правило, обычно назначают гормональную терапию, которая направлена на устранение тестостерона – мужского полового гормона, необходимого для роста клеток опухоли. Она может быть как хирургической – орхиэктомия, так и медикаментозной. Гормонотерапия является системным лечением и способна оказывать влияние на рост опухоли, где бы она ни локализовалась. Рецидивирующий рак может контролироваться гормонотерапией на протяжении нескольких лет. Но со временем, несмотря на проводимую терапию, злокачественное образование начинает вновь расти. В таком случае речь идет о гормонально-резистивной опухоли. Эта форма метастатического рака неизлечима, пациенты могут прожить после обнаружения осложнения в среднем 7-10 месяцев. Методы лечения, проводимые при этом, включают в себя химиотерапевтическое лечение и облучение в целях облегчения симптоматики. Химиотерапия уменьшает выраженность и длительность симптомов, а также улучшает общее самочувствие пациентов. Такое улучшение может длиться в течение 3 лет. В настоящее время в качестве терапии при местном рецидиве используются новые методы лечения: криохирургическая аблация, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, радиочастотная аблация.

Потенциальные положительные эффекты терапии должны, прежде всего, сопоставляться с возможным побочными эффектами от проводимого лечения. Профилактика рецидива болезни заключается в регулярном врачебном наблюдении.

Одной из проблем, требующей рассмотрения, является увеличение числа мужчин, перешагнувших юбилей в 50 лет с наличием злокачественного заболевания. Специалисты – урологи отмечают его рост с возрастом.

Более 3 процентов заболевших  умирают именно рака предстательной железы (РПЖ) .По статистике, более половины мужчин, обратившихся  по разным проблемам к врачам, не подозревали о наличии у них опухоли. Обычно, на ранних стадиях, этот факт выявляется случайно.

Все дело в том, что на ранних стадиях  это заболевания ничем себя не проявляет. Проводимые исследования на генетическом и молекулярном уровне позволили найти ряд закономерностей и определить  некоторые причины его возникновения и развития.Возникновению опухоли предшествуют некоторые  моменты, связанные непосредственно с человеком, его генетикой.

С другой стороны,  с его образом жизни, поведением, привычками.При выявлении злокачественного заболевания применяются разнообразные методы лечения. Для нас представляет интерес наиболее часто применяемый и важный - это радикальная простатэктомия (РПЭ) .Сейчас он является самым опробованным и зарекомендовавшим себя положительно по спасению жизни таких больных.Около трети части диагностированных пациентов проходят этот метод лечения.Через несколько лет, у них вновь обнаруживается опухоль.

На основании исследований компании  С. R. Pound доказано,  что при прогрессе  в первые 5 лет  умирают  4% из заболевших, а в течение последующих 15 лет 15 процентов, прошедших РПЭ.Регистрируется рецидив. Он проявляется ростом показателя ПСА ( простат специфический антиген) . По медицинской терминологии это называется «биохимический рецидив рака простаты».

Основными критериями, позволяющими заподозрить рецидив, является колебание его уровня.По решению международного консенсуса уровень ПСА не превышать 0, 2 нг/мл. Уровень, больше этого значения, подтвержденный двумя последовательными измерениями, соответствует биохимическому рецидиву.

Об этом говорит увеличение его же, после проведенной терапии. Два типа рецидива.Для выбора правильной схемы лечения, проводится диагностирование рецидива по типу локализации.

Соотношение больных, имеющих местный или системный тип, примерно одинаково.Для разграничения этих процессов применяются некоторые показатели и методы. В том числе: показатель ПСА, его время и скорость повышения.Например, увеличение его в первые  два года после  РПЭ  наиболее специфично для системного рецидива.

Если затем наблюдается медленный прирост  биологического маркера, то это указывает на развитие другой части его, местного.Это разграничение необходимо для выявления категории  больных, для которых эффективно подходит местная терапия. Для другой части пациентов показана терапия системная.При более точном  определении  биохимического рецидива применяются различные  методы диагностирования.Для больных с рецидивами могут применяться различные подходы.

Они включают динамическое наблюдение, также спасительное местное лечение и паллиативная гормонотерапия.Методы диагностирования.1.

Для их раннего диагностирования применяется метод позитронно – эмиссионной томографии (ПЭТ) .  Этот метод позволяет  получить точные результаты при высоком уровне ПСА. При уровне меньше 1 нг/мл его чувствительность на раковые клетки мала, и не рекомендуется его применять.2.

Иммуносцинтиграфия – последнее достижение науки в выявлении опухолей. Метод проводится с применением меченных моноклональных антител.

Его точность для определения места рецидива рака близка к 90 процентам.По результатам исследований  больным назначается терапия в соответствии с типом рецидива.3. Трансректальная биопсия ложа предстательной железы с одновременным применением ультразвука брюшной полости.

Но, в последнее время, медики меньше стали применять этот метод, вследствие  дублирования результатов исследований. В связи с тем, что обнаруживается соответствие в сыворотке крови уровня ПСА и положительной пробой на биопсию.

  Это значит, что удвоение уровня ПСА является вполне достаточным для постановки диагноза. К тому же, не выявлена разница в продолжительности жизни больных, выявленных с помощью этих двух показателей: биопсия и уровень ПСА.Пациентам, у которых после 2 лет после назначения лучевой терапии, наблюдается рост ПСА и результаты биопсии положительные, диагностируется местный рецидив.

Таким больным  показана   радикальная спасительная простатэктомия.Однако, для правильного выбора метода лечения рецидива является обязательным проведение биопсии. Ее рекомендуется проводить после восемнадцати месяцев после лучевой терапии.Обязательно  проведение исследований для разграничения местного рецидива от доброкачественных образований.

Это позволяет выявить эндоректальная  МРТ. ЕЕ рекомендуется применять в качестве обязательной диагностики.Возможные методы лечения.

Для пациентов с местными рецидивами, отмеченными повышением ПСА, также может  назначаться спасительная лучевая терапия. Установлено, что после ее проведения не регистрируется  повышение этого показателя, по крайней мере, больше, чем  у  половины больных.

Однако, возможно в течение последующих пяти лет возникновение повторного рецидива.В такой ситуации играет роль уровень ПСА до облучения. Рассчитывать на положительный исход возможно, когда его колебание не превышает пограничный уровень в два раза.Методы терапии при рецидиве.Опыт наблюдения пациентов, у которых выявлено повышение ПСА, позволяет сделать вывод  о целесообразности следующих методов терапии:

  • проводить лучевую терапию на ложе предстательной железы;(МАБ) максимальная гидрогенная блокада; комбинация терапии с ингибиторами 5а- редуктазы;обязательная химио – гормональная терапия;

Вследствие изучения проблемы рецидива ракового заболевания, установлена эффективность проведенной терапии к каждому конкретному случаю. Все исследования подтверждают, что сравнение уровня  ПСА  в ходе ее проведения, является детерминирующим  показателем для оценки результатов лечения.

Читаем дальше, не останавливаемся:

Рецидив рака простаты после радикального лечения | Я живу! Здорово! :)

Риск рецидива рака простаты (местного или системного) в течение 10 лет после простатэктомии или лучевой терапии составляет 27-53%. В течение 5 лет после первоначального лечения от 16 до 35% больных получают противорецидивное лечение.

  • Лечение рецидива рака простаты
Ранее под рецидивом понимали опухоль, пальпируемую через прямую кишку, а также отдалённые метастазы. Сейчас рецидивом считают рост уровня ПСА. Критерием рецидива после простатэктомии обычно считают уровень ПСА 0, 2 нг/мл и более при двух последовательных измерениях. О рецидиве после лучевой терапии, согласно критериям ASTRO, можно говорить при трёх последовательных повышениях уровня ПСА.

Местный и системный рецидив рака простаты

Если обнаружено повышение уровня ПСА, важно установить характер рецидива - местный или системный. После простатэктомии может идти речь о местном рецидиве, в остальных случаях - только о системном рецидиве или их сочетании.Отличить местный рецидив от системного помогает время до повышения уровня ПСА, скорость прироста и время удвоения содержания ПСА, исходный уровень его и индекс Глисона.Увеличение уровня ПСА в первые пол года после операции обычно указывает на системный рецидив.

Медиана времени удвоения уровня ПСА при системных рецидивах может составлять 4, 3, при местных - 11, 7 мес. Скорость прироста уровня ПСА менее 0, 75 нг/мл в год наблюдают у больных с местными рецидивами, более 0, 7 нг/мл в год - у больных с отдалёнными метастазами.На местный рецидив после лучевой терапии указывает медленный отсроченный рост уровня ПСА.

Подтверждением местного рецидива служит положительный результат биопсии, выполненной через 18 мес. после облучения и позже (при отсутствии отдалённых метастазов по данным КТ, МРТ и сцинтиграфии) .Вероятность местного рецидива после простатэктомии составляет 80% при позднем подъёме уровня ПСА (более 3 лет) , времени удвоения уровня ПСА более 11 мес, индексе Глисона менее 6 и стадии процесса ниже р Т3а N0 и pTxR1 Вероятность системного рецидива после простатэктомии превышает 80% при раннем подъёме уровня ПСА (менее одного года) , времени удвоения уровня ПСА 4-6 мес, индексе Глисона 8-10, стадии р Т3b и pTxN1. Местный рецидив после лучевой терапии и HIFU диагностируют при положительном результате биопсии при отсутствии отдалённых метастазов. Биопсия предстательной железы показана лишь отдельным больным при планировании повторного местного лечения (например, простатэктомии или повторного сеанса HIFU) .

Обследование при подозрении на рецидив рака простаты

Для подтверждения рецидива при повышении уровня ПСА обычно проводят физикальное обследование, УЗИ, КТ или МРТ малого таза, биопсию ложа опухоли и области анастомоза. При отсутствии симптомов эти исследования редко обнаруживают опухоль, так как рост уровня ПСА обычно происходит за 6-48 мес до явного рецидива.Пальцевое ректальное исследование при нулевом или очень низком уровне ПСА обычно не приносит результатов.

При повышении уровня ПСА назначают МРТ малого таза, КТ брюшной полости и сцинтиграфию костей, но из-за низкой чувствительности и специфичности при раннем рецидиве эти исследования малоинформативны. При подъёме уровня ПСА после простатэктомии результат сцинтиграфии положителен лишь у 4, 1% больных.

Вероятность положительного результата сцинтиграфии не превышает 5%, пока уровень ПСА не достигнет 40 нг/мл. Средний уровень ПСА, при котором сцинтиграфии обнаруживает метастазы должен превышать 60 нг/мл, а скорость прироста уровня ПСА - 22 нг/мл в год.

Уровень и скорость прироста содержания ПСА позволяют предсказать результат сцинтиграфии, а скорость прироста уровня ПСА - результат КТ. Таким образом, при уровне ПСА менее 20 нг/мл или скорости прироста содержания ПСА менее 20 нг/мл в год сцинтиграфия и КТ не приносят дополнительной информации.

Эндоректальная МРТ обнаруживает местный рецидив у 81% больных со средним уровнем ПСА 2 нг/мл.ПЭТ рекомендуют для ранней диагностики рецидивов различных опухолей.Сцинтиграфия с антителами к простатическому мембранному антигену (простасцинт) - один из новых методов обнаружения рецидивов. Его диагностическая точность достигает 81%.

Независимо от уровня ПСА метод обнаруживает возникновение рецидива у 60-80% больных, что может помочь при выборе тактики лечения. Сцинтиграфия с этими антителами положительна у 72 из 255 больных с уровнем ПСА 0, 1-4 нг/мл после простатэктомии, причём накопление изотопа наблюдают при любом уровне ПСА.Биопсия зоны анастомоза позволяет обнаружить рецидив только у 54% больных.

Лишь при наличии пальпируемого или гипоэхогенного образования вероятность положительного результата приближена к 80%. Существует четкая зависимость между этим показателем и уровнем ПСА: при содержании ПСА менее 0, 5 нг/мл результат положителен у 28% больных, при уровне ПСА более 2 нг/мл - у 70% больных Учитывая эти данные, биопсию из зоны анастомоза обычно не берут и ориентируются на уровень ПСА и скорость его удвоения.

Кроме того, выживаемость при доказанных рецидивах примерно такая же, как при регистрации изолированного повышении ПСА.Согласно рекомендациям ASTRO, при повышении уровня ПСА после лучевой терапии биопсия предстательной железы не показана. Впрочем биопсия имеет ключевое значение для решения вопроса о простатэктомии или HIFU у таких больных. После лучевой терапии (дистанционной или брахитерапии) биопсию обычно проводят не ранее чем через 18 мес после криодеструкции или через 6 мес после ультразвуковой деструкции.

Лечение рецидива рака простаты

Лечение рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Сроки и тактика лечения при подъёме уровня ПСА после простатэктомии или лучевой терапии вызывают дискуссии. В случае рецидива после операции возможны наблюдение, облучение ложа опухоли, HIFU-терапия рецидива, гормонотерапия рака простаты (в том числе комбинированная, периодическая или сочетанное применение финастерида и антиандрогенов) , а также сочетание гормоно- и химиотерапии. Эти методы применимы и при рецидиве после лучевой терапии.

Гормонотерапия

При высоком дооперационном уровне ПСА (более 20 нг/м, индексе Глисона более 7, нерадикальной операции и местнораспространённых опухолях р Т3b, р ТxN1) целесообразна ранняя гормонотерапия. Однако ее влияние на выживаемость до сих пор не установлено.

При ранней гормонотерапии метастазы возникают реже, чем при отсроченной, выживаемость в обоих случаях примерно одинаковая. Необходимость гормонотерапии подтверждает испытание МRС, в котором рецидив был отмечен у всех больных, получивших лучевую терапию по поводу роста уровня ПСА после простатэктомии при опухолях р Т3b, р Тх N1, и индексе Глисона 8.Монотерапию антиандрогенными препаратами больные переносят лучше, чем комбинированную (реже возникают приливы, снижение потенции, утрата полового влечения) , однако антиандрогены вызывают гинекомастию и боль в сосках. У больных без отдалённых метастазов бикалутамид (по 150 мг/сут) достоверно снижает риск прогрессирования заболевания. Таким образом, антиандрогены могут быть альтернативой кастрации при повышении уровня ПСА после радикального лечения (особенно у относительно молодых больных без сопутствующих заболеваний) .

Наблюдение при рецидиве рака простаты

Динамическое наблюдение обычно проводят при индексе Глисона менее 7, позднем (через 2 года после операции) повышении уровня ПСА и времени его удвоения более 10 месяцев. В таких случаях медиана времени до возникновения метастазов составляет 8 лет, а медиана времени от возникновения метастазов до наступления летального исхода - ещё 5 лет.

HIFU-терапия

В последнее время появляется всё больше данных о результатах HIFU-терапии местного рецидива после РПЭ. Чаще всего рецидив обнаруживают при ТРУЗИ и подтверждают гистологически (биопсия) . Тем не менее HIFU-терапия лить отодвигает сроки назначения гормонотерапии. Точные данные о выживаемости отсутствуют.Клинические рекомендации по лечению рецидива после простатэктомииПри местном рецидиве и уровне ПСА менее 1, 5 нг/мл показана лучевая терапия до СОД 64-66 Гр,Если больной ослаблен или возражает против облучения, при местном рецидиве возможно динамическое наблюдениеПри росте уровня ПСА, указывающем на системный рецидив, показана гормонотерапия, так как она снижает риск метастазирования.В качестве гормонотерапии можно использовать аналоги гонадолиберина, кастрацию или бикалутамид (по 150 мг/сут) .

Лечение рецидива после лучевой терапии

Наиболее часто больные с рецидивом после лучевой терапии получают гормонотерапию (до 92%) . Без лечения время от повышения уровня ПСА до манифестации рецидива составляет около 3 лет. Кроме гормонотерапии при рецидиве после облучения возможно и местное лечение - простатэктомия, HIFU-терапия, криотерапия, брахитерапия.

Простатэктомия не нашла широкого применения из-за частых осложнений (недержание мочи, повреждение прямой кишки) , а также из-за высокого риска местного рецидива. Однако при тщательном отборе больных эта операция может обеспечить длительный безрецидивный период,По последним данным.

5-летняя безрецидивная выживаемость после лучевой терапии соответствует таковой после первичной простатэктомии, проведённой на тех же стадиях заболевания, 10-летняя выживаемость составляет 60-66%. В течение 10 лет от прогрессирования опухоли умирают 25-30% больных.

При локализованных опухолях, отсутствии опухолевых клеток в крае резекции, инвазии семенных пузырьков и метастазирования в лимфатические узлы безрецидивная выживаемость достигает 70-80% по сравнению с 40-60% при местнораспространённых опухолях.Простатэктомия при местном рецидиве оправдана при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности ЖИЗНИ не менее 10 лет, опухолях индексе Глисона менее 7 и уровне ПСА менее 10 нг/мл. В остальных случаях до операции сложно определить распространённость опухоли, что повышает риск передней или тотальной экзентерации, осложнений, а также повторною рецидива.Рекомендовано динамическое наблюдение за больными с вероятным местным рецидивом (из группы низкого риска, с поздним рецидивом и медленным ростом уровня ПСА) , настроенными против повторного радикального лечения. Ретроспективный анализ не обнаружил преимуществ гормонотерапии по сравнению с динамическим наблюдением при времени удвоения уровня ПСА более 12 мес; 5-летняя выживаемость без метастазирования составила 88% при гормонотерапии и 92% - на фоне наблюдения.

Клинические рекомендации по обследованию при подозрении на рецидив рака простаты

После простатэктомии, если уровень ПСА менее 20 нг/мл и скорость его прироста менее 20 нг/мл в год, КТ брюшной полости и малого таза малоинформативна.Эндоректальная МРТ помогает обнаружить местный рецидив при низком уровне ПСА (1-2 нг/мл) . ПЭТ пока не получила широкого распространения.Сцинтиграфия с мечеными антителами к простатическому мембранному антигену позволяет обнаружить рецилив у 60-80% больных независимо от уровня ПСА.Биопсию для подтверждения местного рецидива проводят через 18 мес и более после облучения.

Клинические рекомендации по лечению рецидива после лучевой терапии

У отдельных больных с местным рецидивом возможно выполнение простатэктомии.При противопоказаниях к операции возможно проведение брахитерапии, HIFU-терапии или криодеструкции.При вероятном системном рецидиве возможна гормонотерапия рака простаты.Клинические рекомендации по лечению рецидивов после радикального лечения

Вероятный местный рецидив после простатэктомии

Возможна лучевая терапия в дозе не менее 64 Гр желательно начать её при уровне ПСА менее 1. 5 нг/мл. В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией

Вероятный местный рецидив после лучевой терапии

В отдельных случаях возможна простатэктомия, но больному нужно сообщить о сравнительно высоком риске осложнений. В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией.

Ранняя гормонотерапия замедляет прогрессирование и может увеличить выживаемость по сравнению с отсроченной. Местное лечение проводят только в паллиативных целях.

Код по МКБ-10

Рекомендуем почитать